厦门市职工医保门诊报销比例?_厦门社保服务中心

厦门市职工医保门诊报销比例?

2023-07-21 16:31:47  浏览:1665  作者:管理员

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根据《关于印发<厦门市职工医疗保险实施细则>和<厦门市城乡居民医疗保险实施细则>的通知》(厦府规[2022]12号)规定:参加本市职工医保的人员,当月办理参保登记并次月缴费到...

根据《关于印发<厦门市职工医疗保险实施细则>和<厦门市城乡居民医疗保险实施细则>的通知》(厦府规[2022]12号)规定:参加本市职工医保的人员,当月办理参保登记并次月缴费到账的,医疗保险关系从参保登记当月开始生效;参保登记次月缴费未到账的,医疗保险关系从实际缴费到账当月开始生效。一个医保年度内参保人员发生的符合基金支付范围的门诊医疗费用,按下列规定支付:

(一)门诊起付标准以内的医疗费用由个人负担,可由个人账户或家庭共济账户资金支付:在职职工门诊起付标准为累计1200元,退休人员为累计800元。

(二)超过门诊起付标准的医疗费用由统筹基金按比例支付,其余由个人负担:

✔1万元以下的部分,在职职工在三级、二级、一级及未定级定点医疗机构的支付比例分别为75%、85%、90%;退休人员在三级、二级、一级及未定级定点医疗机构的支付比例分别为85%、90%、95%;

✔超过1万元的部分,在职职工在三级、二级、一级及未定级定点医疗机构的支付比例分别为90%、93%、95%;退休人员在三级、二级、一级及未定级定点医疗机构的支付比例分别为95%、97%、98%。


参保人员在基层公立定点医疗机构门诊就医,使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物发生的医疗费用,不设起付标准,由统筹基金按门诊规定比例支付(相关费用不计入门诊起付标准累计)。

参保缴费时间应当保持连续,不得随意中断。未按规定及时按月足额缴纳基本医疗保险费的,认定为中断缴费,并按下列规定处理:

(一)从中断缴费次月起,暂停享受医疗保障待遇,个人账户和家庭共济账户资金可继续使用,中断期间发生的医疗费用不计入个人自付费用计算范围。

(二)中断缴费3个月(含)以内续保并补缴中断期间基本医疗保险费且次月缴费到账的,视为连续,中断月份计入连续参保时间,中断期间的待遇可按规定追溯享受。

(三)中断缴费超过3个月以上的,中断期间不享受医疗保障待遇。重新参保并次月缴费到账的,从参保当月起开始重新计算连续参保时间;重新参保次月缴费未到账的,从实际缴费到账当月起开始重新计算连续参保时间。

(四)从其他统筹区转入本市并按规定办理基本医疗保险关系转移接续的参保人员,在转移接续前未中断缴费,或中断缴费3个月(含)以内续保并补缴中断期间基本医疗保险费且次月缴费到账的,在其他统筹区正常参保缴费时间可与本市参保缴费时间合并计算,中断月份计入连续参保时间。


参保人员享受统筹基金支付待遇的标准,根据其医疗费用发生时连续参加基本医疗保险的时间确定:

(一)连续参保时间不满12个月的,按统筹基金正常待遇的50%支付;

(二)连续参保时间满12个月不满24个月的,按统筹基金正常待遇的75%支付;

(三)连续参保时间满24个月的,按统筹基金正常待遇的100%支付。

退休人员、未成年人、在校学生、医疗救助对象统筹基金支付待遇不受连续参保时间限制。


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